Дополнительный документ - приложение 2 к регламенту от 28.12.2010
Нормативный правовой акт - №90 Об утв. адм. регламента по предоставлению мун. услуги «Признание жилых помещений пригодными (непригодными) для проживания граждан, а также многоквартирных домов аварийными и подлежащих сносу в соответствии с действующим законодательством» от 28.12.2010
Раздел нормативных правовых актов - ПОСТАНОВЛЕНИЯ 2009-2010

 Приложение № 2

АКТ

ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ

N ____________________                    ________________________

                                                                                   (дата)

__________________________________________________________________

     (месторасположение помещения, в том числе наименование населенного пункта и улицы, номера дома и кв-ры)

    Межведомственная             комиссия,             назначенная

__________________________________________________________________

   (кем назначена, наименование органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________________

______________________________________________________________________________

        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

заместителя председателя _______________________________________________________

______________________________________________________________________________

        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

секретаря _____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии: _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

при участии приглашенных экспертов ______________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

        (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

   (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения _________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

      (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

    Краткое  описание  состояния   жилого  помещения,   инженерных систем  здания, оборудования и механизмов и прилегающей  к зданию территории

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

    Сведения   о   несоответствиях   установленным  требованиям  с указанием    фактических   значений   показателя   или   описанием конкретного несоответствия

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

    Оценка  результатов  проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований (ЦГиЭ) ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

    Рекомендации  межведомственной  комиссии  и предлагаемые меры, которые необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности  или создания нормальных условий для постоянного проживания __________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

    Заключение    межведомственной    комиссии    по   результатам обследования помещения ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

    ______________________          ______________________________

         (подпись)                            (ф.и.о.)

Заместитель председателя

    ______________________          ______________________________

         (подпись)                            (ф.и.о.)

Секретарь комиссии

    ______________________          ______________________________

         (подпись)                            (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

    ______________________          ______________________________

         (подпись)                            (ф.и.о.)

    ______________________          ______________________________

         (подпись)                            (ф.и.о.)

    ______________________          ______________________________

         (подпись)                            (ф.и.о.)

    ______________________          ______________________________

         (подпись)                            (ф.и.о.)