Административные регламенты и стандарты предоставления государственных и муниципальных услуг

Приложение N 3

к Административному регламенту

исполнения муниципальной

услуги «Выдача разрешений

на снос зеленых насаждений»

В администрацию Ивановского

сельского поселения      

Наименование юридического лица/

    Ф.И.О. (физическое лицо)

___________________________________

             Адрес

___________________________________

          Телефон/факс

___________________________________

     ОГРН/паспортные данные

        (физическое лицо)

___________________________________

                ИНН

___________ 20______ г. N _________

                                        число месяц год исх. номер

Заявление на выдачу Разрешения на снос зеленых насаждений

адрес земельного участка: __________________________________________________

кадастровый номер земельного участка:

___________________________________________________________________________

┌──┐            ┌──┐              ┌──┐

│      вырубка         обрезка          пересадка     деревьев, кустарников, лиан

└──┘            └──┘              ──┘

┌──┐                     ┌──┐

│    выкапывание  │        раскапывание   цветников, травяного покрова

└──┘                     └──┘

основания (причины): ______________________________________________________

Ответственное лицо ________________________________________________________

                                (Ф.И.О. полностью, телефон)

Приложение <*>:

1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________

________________________________             ______________________________

  (Руководитель - должность)        подпись              (Ф.И.О.)

           М.П.